2014年《心衰诊疗指南》肯定NT-proBNP临床价值

今年，由中国医药教育协会发起、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组承办的国家级继续教育项目“新指南，心诊疗——‘中国心力衰竭诊断和治疗指南2014’全国指南巡讲”在上海启动。本次会议由南京医科大学第一附属医院黄峻教授主持，同院李新立教授、复旦大学附属中山医院周京敏教授以及多位国内知名心血管、心衰领域专家就2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》新观点进行了解读，并深入探讨了生物标志物NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）在急、慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）诊疗中的临床作用，以加强对NT-proBNP的心衰诊疗价值的认识，推动我国心衰临床工作发展。


心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。根据发生的时间、速度、严重程度可分为急性心衰和慢性心衰。据统计，全球每1,000人中就有9名心衰患者，约60%的患者会在确诊5年内死亡。随着我国人口老龄化和心血管健康威胁因素的广泛流行，心衰患病率未来仍将呈上升趋势，成为全社会的一个沉重负担和公共卫生的严峻挑战。


李新立教授指出，今年年初发布的2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称“新指南”），推荐BNP（B型利钠肽）和NT-proBNP在急慢性心衰的诊断、危险分层、疗效评估、预后和院内外管理中的应用，为心衰诊治提供了重要的依据，有助于临床医生正确决策，帮助患者早诊早治，有效提高生存率。


NT-proBNP辅助急性心衰临床鉴别诊断与预后


BNP是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20分钟，其体外稳定时间仅1小时，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人脑BNP（rh-BNP）进行治疗时，可导至血液中BNP水平升高。对于BNP水平的升高，临床医生难以确定是由药物治疗、还是心功能障碍所致。


而作为无活性的NT-proBNP，半衰期为60-120分钟，体外稳定时间长达24小时，具有更高灵敏度，且不受rh-BNP影响，便于临床医生准确发现早期和轻度心力衰竭。一项入组2,429位患者的临床研究证实，NT-proBNP对左心室舒张功能障碍筛查性能优于BNP；入组3,916位患者的Val-HeFT实验结果表明，NT-proBNP 对死亡率和发病率（p = 0.032）或心衰住院率（p = 0.0143）的预测比BNP更优越；针对BNP和NT-proBNP的比较试验发现，NT-proBNP的不精密度差异远小于BNP。


对接受rh-BNP治疗的心衰患者进行BNP和NT-proBNP变化监测发现，BNP在治疗过程中升高明显，无法反映体内分泌BNP的浓度，且在治疗结束后2小时才低于基线；而NT-proBNP在治疗中12小时即可明显低于基线水平，并在治疗结束24小时达最大程度降低。由此说明，NT-proBNP 优于BNP，其水平变化更能准确地反映治疗效果。


新指南指出利钠肽（BNP或NT-proBNP）有助于急性心衰（AHF，Acute Heart Failure）的诊断和鉴别诊断（（I类，A级推荐），并以BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300ng/L为排除急性心衰的截点。


临床上在诊断AHF时，应根据年龄和肾功能不全对NT-proBNP水平进行分层。当50岁以下成人血浆NT-proBNP浓度＞450 ng/L，50-75岁＞900ng/L，75岁以上＞1,800 ng/L时，应诊断为AHF。因此，NT-proBNP有助于对AHF和其他病因引起的急性呼吸困难的鉴别诊断。此外，一项由麻省总医院开展的单中心PRIDE研究通过对NT-proBNP和临床诊断排除心衰ROC曲线曲线进行分析对比发现，NT-proBNP结合临床表现可有效提高AHF诊断效率。


同时，新指南指出，利钠肽有助于评估急性心衰严重程度和预后（I类，A级推荐）。当NT-proBNP＞5,000 ng/L时，可提示心衰患者短期死亡风险较高；若该值＞1,000 ng/L，则提示长期死亡风险较高。一项纳入720例AHF患者的多国临床研究ICON研究，运用多变量逻辑回归方法分析评估AHF近期死亡率的独立预测因子，结果显示，NT-proBNP＞5180ng/L是AHF近期（76天）死亡率的独立预测因子。NT-proBNP在表现为呼吸困难可疑的AHF诊断和短期预后评价方面，具有重要价值。此外，PRIDE研究同样证实，NT-proBNP可预测AHF患者长期死亡风险。


NT-proBNP指导慢性心衰危险分层、治疗评估


新指南推荐将BNP/NT-proBNP作为慢性心衰（CHF，Congestive HeartsFailure）患者的常规检查（I类，A级推荐），用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断（BNP＜35 ng/L，NT-proBNP＜125 ng/L时不支持慢性心衰诊断），以及评估CHF严重程度和预后（I类，A级推荐）。


2005年，丹麦一项对367例平均年龄68.8岁（39-84岁）疑似CHF患者的研究中，所有患者均监测基线NT-proBNP值和左室射血分数（LVEF），以评估NT-proBNP对疑似CHF患者的诊断和预测价值。研究发现，NT-proBNP的截点为125ng/L，其敏感性为0.97，特异性0.46，阴性预测值达0.15，阳性预测值为0.99，证实NT-proBNP对CHF诊断具有高特异性和敏感性。该研究结果还显示，NT-proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关。当NT-proBNP平均值为136ng/L时，LVEF＞0.40；当平均值为1643ng/L时，LVEF≤0.40；当平均值达4314ng/L时，LVEF≤0.30。2014年4月发表于《欧洲内科学杂志》的一项以色列临床研究，共纳入279例慢性收缩性心衰患者，所有患者均测量基线NT-proBNP水平，平均随访34±21个月，以评估NT-proBNP水平与死亡率之间的相关性。结果发现，血清NT-proBNP水平是CHF死亡率的最强预测因子，其风险比达3.76。


此外，新指南指出，研究证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁以下患者的死亡率，降低中期（9-15个月）心衰住院风险，故可作为评价CHF患者治疗效果的辅助方法（IIa类，B级推荐）。前瞻性的单中心实验PROTECT研究，随机选取151位左心室收缩功能障碍的心力衰竭患者，分为两组，一组接受目标为把NT-proBNP浓度降低至≤1,000 ng/L的标准心衰治疗，另一组接受标准监护（SOC）心衰管理，发现NT-proBNP指导治疗组病人总体心血管事件（58个）少于标准监护组（100个），说明NT-proBNP指导心衰治疗效果优于标准监护。


新指南指出，心衰住院期间BNP和（或）NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30%，均预示再住院和死亡风险增加。一项入组182例因失代偿性心衰住院患者并对其随访六个月的研究[9]，以死亡或再入院为研究终点，将患者分为3组：NT-proBNP下降≥30%（82人），NT-proBNP改变＜30%（49人），NT-proBNP增加≥30%（25人），结果显示，三组患者的累积生存率呈明显递减，证实NT-proBNP的水平变化与6个月内再次住院和死亡有关，有效提示患者预后。


患者随访管理方面，新指南推荐使用BNP/NT-proBNP对心衰患者进行随访监测。心衰患者应每3-6月进行一次重点随访，除一般性随访内容外，建议将BNP/NT-proBNP检测纳入其中。在动态监测中，推荐利钠肽指导治疗，急性心衰患者治疗后较基线值降幅≥30%，可能提示治疗有效；病情已稳定的患者，若BNP/NT-proBNP仍明显增高，应继续随访和加强治疗。